لاتاری

مشخصات متقاضی

نام (انگلیسی مطابق پاسپورت)

نام خانوادگی (انگلیسی مطابق پاسپورت)

جنسیت

آقا

خانم

شماره پاسپورت (به همراه حرف اول)

کشور محل صدور

تاریخ انقضاء

تاریخ تولد

شهر تولد (انگلیسی مطابق پاسپورت)

کشور محل تولد

بالاترین مدرک تحصیلی

وضعیت اقامت همسر

همسرم مقیم یا شهروند ایالات متحده نیست

همسرم مقیم یا شهروند ایالات متحده است

شرایط الزامی عکس لاتاری

انتخاب عکس

آدرس پستی

کشور محل سکونت فعلی

استان/ایالت محل سکونت

شهر محل سکونت

کد پستی

آدرس محل سکونت فعلی

حساب کاربری

بعد از ثبت نام اطلاعات حساب کاربری شما به موبایل وارد شده ارسال می شود

نام

نام خانوادگی

موبایل

ایمیل